磷結合劑新選擇：碳酸鑭Lanthanum Carbonate

(轉載) 新光醫院腎臟科  江守山醫師

背景

    依據美國國家腎臟基金會(National kidney foundation)所提供的kidney Disease Outcomes Quality initiative(K/DOQI)指出，慢性腎病變患者之血清磷濃度在第五階段或接受透析治療時，應維持在3.5-5.5㎎/dL（1.13-1.78mmol/L）。目前所使用的磷結合劑有含鈣或含鋁為主流，但因長期使用和被吸收到體內所衍生的後遺症，對長期透析病人造成更大的傷害。含鋁之磷結合劑被腸胃道吸收後，在患者造成腦病變、骨病變和貧血等後遺症亦已經被證明。長期使用含鈣之磷結合劑，亦會造成高血清鈣，導致增加轉移性骨外鈣化和心血管疾病。因此，對長期透析病人而言，需要一種無鈣、無鋁，可有效控制高血清磷症之磷結合劑是必要的。
 
碳酸鑭（Lanthanum Carbonate）
    鑭是一種罕見的元素，屬於Lanthanides類，可發現在海水和淡水，亦是具有強大的陽性（負離子）元素，有一致的三價，並且和陰離子完全連繫，特別是帶氧的陰離子，所以和磷酸鹽（phosphate）等配合基形成非常緊固的複合體，為非水溶性，在消化系統的吸收很低，而可以將食物中的磷酸直接結合排出。
 
結合力強  不經腎臟排除
    鑭可以在適當的酸鹼值（pH）內和磷結合，酸鹼值（pH）在3-7時，鑭的磷結合能力相當於鋁，並且可在體外結合97%的磷。碳酸鑭在胃內和磷結合後成為鑭/磷結合物。在動物研究中，鑭碳酸鹽的磷結合能力相當於鋁，比碳酸鈣或sevelamer高。
 
    鑭在透析病人的體內，累積的量比鋁小，主要的原因是在腸胃道被吸收的量較低。一項研究顯示，鑭碳酸鹽從口服藥量中很少被吸收，在動物中吸收率是0.0007%，在人體為0.00089%，大多數的口服藥量從糞排泄。碳酸鑭減少飲食中的磷到腸道內，因此在腸道內可減少磷的吸收而降低血清磷，從腸胃道服用後四至五小時，可到達巔峰，服用後血液濃度少以0.001%，半衰期為35.8小時，血液中80%的碳酸鑭主要從肝膽系統代謝，在正常人從尿液排泄量為0.00003%。所以鑭的排泄不依靠腎臟功能，在健康志願者每天一公克（1g/day）的劑量下，只有0.00003%從尿液排出[12]，這亦是證明了在慢性腎功能不全患者，沒有儲積的風險。
 
碳酸鑭之臨床使用
    碳酸鑭的安全和效力的研究，病人對碳酸鑭的耐受性很好。鑭從腸胃道被吸收量是很小，少於0.001%之服用藥量，服用後血液濃度為從＜0.05ng/g至4.1ng/g，服用後十二小時內到達高峰，然後維持穩定的濃度，從尿液排出量極低，和證實低胃腸到系統吸收和腎臟排泄。在國外研究中，每天使用碳酸鑭1500-2250mg，四週後百分之七十的病人血清磷降低至標準值5.5mg/dl。由個人所主持的第三期國際臨床研究指出，臺灣區研究六十一明末期腎病患者中，百分之九十三的參與者對藥物反應良好，使用劑量750-1500mg可降低血清磷至5.1＋－1.5mg/dl（鈣磷乘積數（Ca×P product）亦在使用藥物之患者中明顯下降（p＜0.001）。
 
不良反應及禁忌症
    碳酸鑭無明顯的禁忌症，最常見的不良反應有腸胃不適，包括噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。碳酸鑭在人體孕婦沒有作進一步研究，在孕婦的危險值為C類（Pregnancy risk C），因此碳酸鑭是否分泌在人的乳液亦不明，所以哺乳母親使用此藥時應注意。
 
嚼碎後和食物併服
    建議劑量為每日1500-3000mg，嚼碎後服用，每至三週依血清磷濃度調整劑量至理想血清磷濃度（＜6mg/dl），每日使用量亦應分為三至四次和食物一起服用。
 
結論
    碳酸鑭比傳統磷結合劑效果更強，美國食品和藥物管理局（Food and drugs administration，FDA）在2004年十月核准上市，臺灣亦於2006年底上市，可使用於末期腎病變血液透析及腹膜透析患者降血清磷。碳酸鑭的作用機轉和其它磷結合劑相同，和磷結合後形成不溶解的合成物，阻止飲食內的磷在胃腸道吸收，但是碳酸鑭不含鈣、不含鋁，因此不會造成血清鈣和血清鋁上升，亦不會出現高血鈣或高血鋁所引起之後遺症，所以碳酸鑭是一種有效而安全性高的磷結合劑。